党的二十大报告提出，“促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局”，“提高基层防病治病和健康管理能力”，“发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区”。怎么样才可以实现以上描述的目标？2022年12月22日，全国政协经济委员会副主任、中国国际经济交流中心常务副理事长毕井泉在参加北京大学全球健康发展论坛2022演讲时表示，要以理顺医疗服务价格为突破口，改革医疗机构的补偿机制，是实现以上描述的目标的关键所在。
在健康领域的数字转型，最重要的莫过于把分散在各个医疗机构的患者病历归拢起来，建立卫生社保部门各医疗机构共享的全国统一电子病历、电子处方制度。在今年五月份一次政协会议上，我曾经谈到，建立全国统一的居民电子病历和医生电子处方是利国利民的大好事，难点不在于技术上的困难，也不在于数据确权、交易、开发利用以及大家都关心的居民隐私保护，这样一些问题都能解决，都有国际经验可以借鉴。我国的难点在于破除医疗机构以药养医的补偿机制，在于理顺医疗服务价格。
党的二十大报告提出，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，提高基层防病治病和健康管理能力。发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。如果说，2003年“非典”使我们认识到加生事业发展的重要性，那么这次新冠病毒感染疫情要求我们真正重视起来的就是要使全科医生能够下到基层，下到农村和社区，当好人民健康的 “守门人”。
这次疫情，面临风险最大的是基础性疾病患者和老年人。但是这部分患者在各社区分布情况如何？他们要什么样的帮助？我们怎样在第一时间把这部分最脆弱的人群保护起来？这是亟须关注的问题。我们的社区只有少数的经过规范化培训的医生，我们没统一的电子病历制度，社区医院、基层卫生院医务人员不掌握这些患者的情况。我们这么多年强调“强基层”，“小病不出乡、大病不出县”，这样一些问题大家都意识到了，也有一定改观，但是基层医务人员的待遇低，留不住人的现象依然存在。其根源在于，在当前以药养医的体制机制没有实质性改变的情况下，基层医疗机构很难和大型医疗机构“竞争”。后面我会重点讲到，在现行的体制下，二者的“结余能力”有显著差异。
医药卫生体制改革要解决的核心问题是医生收入问题：一个是收入水平，一个是收入来源。
收入水平不足以吸引最优秀的医学毕业生到基层。有几个小故事：2011年我按照国务院主要领导同志要求主持起草全科医生制度的文件，召开北大、协和、首医三所医科大学校长参加的座谈会，校长们反映每年全国7万名临床医学毕业生，毕业后当医生的只有3.5万人。2013年审核统计公报显示，乡镇医院医务人员中本科以上学历的只有2%。这几年情况有所好转，但同样没有根本性改观。
从收入来源说，现在医疗机构医务人员工资性支出相当一部分来源于药品、耗材、检查、检验的结余。有人会说，药品已经“零差率”了，已经“集中招标采购”了，怎么还会以药养医呢？
但是想想看，医院的收入无非是政府拨款、服务收费、药品耗材检查检验结余三部分。政府拨款是有限的，劳务性服务收费偏低不足以覆盖医务人员工资性支出，不足部分只能来源于药品、耗材、检查、检验的结余。这部分结余有多少？从现在公布的医疗机构统计数据里分不出来。但如果把医院全部工资性支出扣除劳务性服务收费和政府拨款后，可以对此进行大概的估算。有兴趣的经济学家可以研究。
我要说的是，这部分结余是执行政府定价的结果。原因主要在于，大部分药品医疗器械都属于高新技术产品，新上市时价格高，随着竞争对手的出现和产品升级换代，价格会逐步降低，最终退出市场，被更先进的产品取代。我们的医疗机构，尤其是大型医疗机构都是紧盯着市场上最新产品和设备采购，第一个采购到货的，需要到物价部门核定价格，因为此前没这个产品或项目收费。核定的价格就成为此后该类产品或项目的收费标准。而后面采购的，支付的价格可能比第一个低很多，这就出现一个盈利的空间。医疗机构的药品、耗材、检查、检验结余就是这样形成的。大型医疗机构由于人才多、患者多、设备多、手术多，因此“结余”也就多。基层医疗机构由于没这方面的人才，有了设备也不会使用，吸引来的患者少，没机会使用高值药品、耗材和复杂的检查检验，所以“结余”能力比较差。各级医疗机构收入差距，就是源于“结余”能力的差距。基层医疗机构的“结余”能力弱，收入水平低，又进一步限制了优秀人才的流入。所以，北京三所医科大学的博士毕业生就业选择时，愿意留在城区的三甲医院，而不愿意去北京郊区的医院。从上世纪九十年代初推进医药卫生体制改革以来，我们从始至终强调要强基层，推行分级诊疗，小病不出乡、大病不出县，但这次疫情暴发再次暴露出，基层医疗资源薄弱的矛盾虽有改观但无根本性变化，患者向少数大城市集中、向三甲医院集中的问题依然严峻。
2011年国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号），建立起了全科医生的规范化培训制度。如果按照每2000人配备一名在乡镇或社区医院执业的全科医生，全国需要70万人，现在已经有了43万人。问题是，这些全科医生要真正在基层执业，而不是在大医院执业，这样才可以发挥“守门人”的作用。以药养医的机制，决定了经过规范化培训的医生到不了基层。
现行的政府定价管理办法，很难应对医疗机构几万个医疗服务项目的成本变化，很难依据情况变化及时作出调整价格。而同一医院不同时期采购的设备和不同医院不同时期采购的设备，核定一个大家都能接受的价格也存在很多实际困难，定出很多不同的价格也同样是社会难以接受的。
以药养医的结果是大家都不满意。医生不满意，认为医生的劳动没有正真获得应有的尊重；患者不满意，心里怀疑医生是为了治病还是为了挣钱；政府不满意，因为社会付出的医药费代价过大。
这类问题，靠加强管理监督可以治标，但不能治本。治本的办法是改革医疗机构的补偿机制，改革以药养医的体制，实现医药分开。突破口就是理顺医疗服务价格。
从医改实践看，实行医药分开一直是核心内容。2017年北京市人民政府印发《医药分开综合改革实施方案》，把三甲医院医事服务费按照普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家分别确定为每次50、60、80、100元。福建省三明市医改的重要经验是医生实行年薪制。
医生的收入必须体现医疗服务的职业特点，体现临床医疗的特殊性。医生是一个受教育时间长、门槛高、风险大的职业。世界各国医生都是社会职业中收入最高的群体。美国FDA有1.6万人，年平均收入14万美元左右，其中临床专业毕业的博士28万美元，比中等水准高出一倍。这个工资差距是市场形成的，基本逻辑是政府雇员的工资在市场上存在竞争力，以吸引优秀的人才到FDA来工作。不同专业的收入，反映了社会各行业工资水平。实际上，只要医疗服务价格合理，未必会增加社会和患者的负担。2016年，有一位部门领导同志给我讲过亲身经历的故事：周末带外孙子到医院看病，挂号费14元，检查费100元，药费600多元，医生开了三四种药，这位领导觉得孩子太小不敢给孩子吃。随后去了某著名医院国际部，挂号费（诊疗费）500元，药费只有17元，把孩子的病吃好了。
我们的医改结果，一定要让临床医学成为一个能够吸引最优秀学生报考医学的专业，让临床医学毕业生珍惜临床医生这样一个职业，这样我们患者才能放心地在任何一个医院都能获得可以信任的医疗服务。
所以，深化医药卫生体制改革，把医疗卫生工作重点放在农村和社区，是落实党的二十大精神必须要啃的“硬骨头”。提出以下思路与大家一起讨论。
第一，明确与居民签约提供家庭医生服务的经济政策。所有经过全科医师规范化培训或经考核免于培训、取得行医执照的全科医生，由所在医疗机构列出名单，供周边居民选择，由居民以家庭为单位与医生签署服务合约，约定服务内容，按人缴纳年度诊疗费，平时看签约医生不再收取诊疗费。收取的年度诊疗费主要作为医生的工资性收入，少部分作为所属医疗机构的管理费，由社区或所在的医疗机构提供诊所服务。年度诊疗费由医生工资、社会保险金、管理费等因素构成，由当地人民政府与医师协会协商确定，并根据社会工资水平变化和物价上涨情况及时作出调整。年度诊疗费由医保支付或由医保和个人共同支付。每位医生签约不超过2000人。要使在农村和社区工作的全科医生收入水平与在城市大医院工作的医生收入差不多，这样才可以让全科医生下到基层留在基层。对于到边远农村、山区工作的全科医生，还要发放额外的补助。推广全科医生签约服务的好处是，便于患者与医生之间建立相互信任关系，真正落实居民健康“守门人”的作用。
第二，改革公立医院补偿机制。按照“总量控制、结构调整”原则，在不增加社会医药费总负担前提下，把诊疗费、手术费、护理费提高到能够覆盖医务人员工资性支出的水平。由各级医院的院长负责落实“总量控制”的责任，由卫生主管部门和社保部门负责考核。具体来说，选择疫情前2019年医院总收入为基数及过去五年平均增长幅度确定年度控制总量。由医院把全部工资性支出总额按诊疗、手术、护理等工作量上核定诊疗费、手术费、护理费等劳务性收费标准。检查、检验、耗材、药品按照实际成本核定价格或收费标准，结余收缴。由于工作量变化对医院总收入的影响，增收不扣，减收不补，多劳多得，少劳少得。所有收费项目均需向社会公示，鼓励竞争，接受社会监督。提高后的诊疗费、手术费、护理费，均纳入医疗保障支付的范围，或由医保全额支付，或由医保和患者共同支付。
第三，实行全国统一、医疗机构和医保机构共享的电子病历、电子处方制度。促进合理用药，实现检查检验结果共享，减少医生的重复劳动，便于基层医生全方面了解患者情况，提高诊疗水平。
破除以药养医的体制机制，患者对医生信任感增强，医患关系也就和谐了。医生积极性高了，愿意当医生的人就多了，哪里有患者医生就会到哪里去，基层医院就能够留得住医生，基层医院的兜底作用也就发挥出来了，全国统一的电子病历、电子处方制度也就建立起来了。我们的医疗卫生事业也就走向了良性循环发展的轨道。
（本文为毕井泉参加北京大学全球健康发展论坛2022时的演讲，发表时略有删减。）